什么是商业补充医疗保险 值得购买吗

1医保一、定义医疗保险(医保)是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失,属于社会保险的一部分。二、医保个人账户余额说明个人医疗账户资金归个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承。个人医疗账户资金,分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户年

什么是商业补充医疗保险 值得购买吗

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医保

什么是商业补充医疗保险 值得购买吗 一、定义

医疗保险(医保)是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失,属于社会保险的一部分。

二、医保个人账户余额说明

个人医疗账户资金归个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承。

个人医疗账户资金,分为当年计入资金和历年结余资金。

个人医疗账户年末资金,按照有关规定计息,并计入个人医疗账户。

三、医保支付的三大场景

1.门急诊

2.住院

3.门诊大病

四、报销方式

1.门诊

(1)报销公式:报销金额=(总费用-当年账户资金-起付线金额)*报销比例

靠前步:先在当年账户资金中扣除(账户段,当年账户资金)

第二步(当年账户资金用完):扣除起付线金额(自付段,起付线一下由历年账户承担)

第三步(超过起付线的部分):按比例予以保险(共付段,不同等级医院比例不同)

2.住院

起付线以下自付,个人医疗账户历年结余资金支付(不足部分由职工自付)

起付线1500元/年

起付线以上、封顶线以下按比例分摊,自付15%(还需扣除自费部分)

封顶线57万/年

封顶线以上按比例分摊,自付20%

3.大病门诊

封顶线(57万/年)以下比例分摊,自付15%

封顶线以上自付20%

大病门诊包括:重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、**(7大类同时要达到一定严重程度)

4.门诊报销案例

李先生30岁,当年账户资金为3766元,历年账户为0,一年内门急诊共支付6000元(不含诊查费。假设使用的都是社保目录内的检查和用药并且都在三级医院就医),请问统筹共支付了多少钱?

报销公式:报销金额=(总费用-当年账户资金-起付线金额)*报销比例=(6000-3766-1500)*50%=367

五、医保还需要完善的部分:不是所有的情况都能报销

1.不属于医保报销范畴的费用:

援外会诊费、病例工本费、出诊费、检查治疗加急飞,点名手术附加费、特许医疗服务:医疗咨询、医疗鉴定,救护车费、减肥、增高、近视矫形术、磁疗、美容整形、不育(孕)症、性功能障碍等。

2.以下情况医保不予支付:

(1)在非定点医疗机构就诊(急诊除外)或非定点零售药店购药的;

(2)因本人打架斗殴、吸毒或其他违法行为造成自身伤害的;

(3)因酗酒、自杀、**等原因进行治疗的;

(4)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;

(5)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台*地区治疗的;

(6)根据国家或当地规定应当由个人自负的情况。

3.不是所有的费用都能报销

(1)《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020版)》

常规准入部分共2800个药品:中成药1315个,中西药1264个,协议期内谈判药品221种。

目录中收载甲类药品637个,占比22.75%

(2)药品报销比例(各机构按当地情况修改)

甲类药:报销比例100%

乙类药:参照甲类支付、10%、20%、标准定额自负

自费药:0%

4.分摊比例高,但实际占比不高!

一次低费用的住院:

总费用2308.11元,医保支付1157.32元,医保支付比例仅为49.9%

急性白血病住院:

总费用1552150元,医保支付990344元,医保支付比例仅为63.8%,个人还需承担561806元

5.越好的医院,报销比例越低

社区医院>一级医院>二级医院>三甲级医院

特别资源不在医保范围内,如特需门诊/特需病房、私立医院、境外医院

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医保和商保

一、举个栗子:来看看社保和商保的关系

客户,49岁,因膝关节韧带损伤住院治疗

总费用13609.93元,其中自付费用74805.87元;医保报销比例45%。友邦理赔74805.87,100%弥补客户自付费用

二、商业保险是社保的有力补充!

医疗保险实报实销,重疾保障一次性赔付

三、商业保险能大大减轻个人负担!

国家负担压力大,但个人承担依然很高:医保费用占总卫生费用比较低,剩余一大笔医疗费用仍需患者自己承担

四、社保保基本、是根基,商保是补偿、为守护

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医保和补充医保

一、补充医保和医保的区别

1.要求不同

基本医疗保险属于社保种的一项保险,基本医疗保险要求交纳具有持续性。如果中途出现断缴,那么一半断缴次月就会无法使用。等到恢复缴纳,满三个月才能继续使用。

2.比例不同

补充医疗保险是用人单位和个人自愿参加的一项保险,不是国家强制要求的。补充医疗保险是补充基本医疗无法报销的部分,补充医疗保险再次进行报销。

3.报销金额不同

补充医疗保险的费用是根据报销比例的多少来决定的,报销比例越高,则保费越贵,如果报销比例低,则费用较低。

二、补充医疗保险需要员工缴费吗?

不需要。补充医疗保险主要是企业为员工提供的一种福利,员工不需要缴纳任何费用。

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