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成都医保重复参保退费,医保可以重复报销?关键在于报销的顺序?

发布于 2022-09-17 10:00:01
标签: 成都医保重复参保退费,医保可以重复报销?关键在于报销的顺序? 医保 重复 报销 成都
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2019年8月28日至2019年9月10日,孔某某因“XXX、腰肌劳损、高血脂症、脂肪肝、前列腺钙化灶、痛风”等疾病到沿海市桥头医院住院治疗。由于其2019年度在沿海市务工期间通过所在单位参加基本医疗保险,出院时按医保政策报销了相关费用(经出院结算,住院期间的合计费用为18198.39元,经医保报销的费用为14280.78元,孔某某实际支付的费用为3917.61元)。同时其也在户籍地南城区××乡居民医疗保险。

成都医保重复参保退费,医保可以重复报销?关键在于报销的顺序?

2019年11月25日,孔某某携住院发票及相关病历证明材料在南城区中心卫生院办理医疗保险费用,南城区中心卫生院制作了《南城区城乡居民基本医疗保险费用结算报销单》,该结算单显示:孔某某“本次可报销总金额7574.27元”。后经原南城区医疗保险管理局核实,并将相关费用汇入南城区中心卫生院账户内。2019年12月30日南城区中心卫生院代南城区医疗保障服务中心通过转账的方式向孔某某账户内汇入医疗报销费用7574.27元。

后南城区医疗保障服务中心通过医保信息系统核查时发现孔某某重复报销医疗费用的问题,经与其本人联系要求返还重复报销的医疗保险费用,但孔某某认为其报销行为是符合法律规定,拒绝返还。2022年2月11日,南城区医疗保障服务中心催要未果,诉至法院。

法院经审理认为,医疗保险是国家设立社会保障制度的一部分,系为保障公民在发生疾病情况下可以从国家和社会获得物质帮助的权利,该种保障具备社会基本福利的属性,但不得通过重复报销等不当行为获利。公民行使民事权利应当遵守中华人民共和国法律和法规。本案中,孔某某参保获得基本医疗保险未遵守国家基本医疗保险制度,按照国家人社部、卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》的文件精神,基本医疗保险(含职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险)不得重复参加,不得重复享受医保待遇。

孔某某在沿海市住院时已按照医疗保险政策享受了医保报销,其又以同一事由在户籍地医保中心重复获得了医保报销费用,所得的重复报销费用无合法依据,应属不当得利,现南城区医疗保障服务中心要求其返还重复报销的费用符合法律规定。但本案中,南城区医疗保障服务中心在工作中存在失误,导致孔某某在户籍地重复缴纳了医疗保险费用。故原审法院认为,本案诉讼费用由南城区医疗保障服务中心负担。

成都医保重复参保退费,医保可以重复报销?关键在于报销的顺序?

一审法院判决:孔某某于本判决发生法律效力后三十日内向南城区医疗保障服务中心返还重复报销款7574.27元。一审判决后,孔某某不服,提出上诉。

二审法院认为,本案中,孔某某2019年在广东沿海务工期间通过所在单位参加了城镇职工基本医疗保险,同时也在户籍所在地南城区参加了城乡居民基本医疗保险。根据国家医保局、财政部、国家税务总局《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》医保发〔2020〕33号:“重复参保是指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度(制度内重复参保)或重复参加不同基本医疗保险制度(跨制度重复参保),具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。原则上不允许重复参保。跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)的,原则上保留职工医保参保关系。在保留一个参保关系同时,应及时终止重复的参保关系”的规定,本院认为,孔某某属于跨制度重复参保且已连续参加职工医保一年以上,原则上保留职工医保参保关系。

成都医保重复参保退费,医保可以重复报销?关键在于报销的顺序?

孔某某2019年8月28日因病到沿海市桥头医院住院治疗,孔某某2019年9月10日出院结算时已经按照城镇职工基本医疗保险参保关系进行报销,获得医保统筹报销费用14280.78元,个人实际支付医疗费用为3917.61元。孔某某2019年11月25日携沿海桥头医院住院发票及相关病历证明材料又以同一事由再次向户籍所在地被上诉人处办理了城乡居民基本医疗保险报销并再次获得医保统筹报销费用7574.27元。根据国家人社部、卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》第二条:“城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,不得同时参加和重复享受待遇。各地不得以户籍等原因设置参加障碍”的规定,孔某某在出院结算时已按原则上保留的城镇职工基本医疗保险享受医疗保险待遇,后又以同一事由再次向户籍所在地被上诉人处办理了重复参保的城乡居民基本医疗保险报销,孔某某在不当的重复报销中重复享受了医疗保险待遇,也因此而获利。

重复享受医疗保险待遇是国家部门规章所明令禁止的行为,孔某某认为重复参保应当重复享受医疗保险待遇于法无据。根据《中华人民共和国民法典》第一百二十二条、第九百八十五条之规定,孔某某从南城区医疗保障服务中心处重复报销而再次获得的7574.27元应属不当得利,依法应当予以返还。至于孔某某二审主张的重复缴纳的医疗保险费用该如何处理的问题,不属于本案审理范围。

成都医保重复参保退费,医保可以重复报销?关键在于报销的顺序?

二审法院判决:驳回上诉,维持原判。

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