1 个回答
我以某市场上极为畅销的医疗险为例做个说明（平安e生保）
2020.12.26-2021.12.25一年的时间内：
理赔总件数12164件，涉及人数2300人，
理赔总金额22037616元（2203.7万），件均1811.7元，人均9581.6元
治疗费用最高的疾病：
全是恶性肿瘤
这里提一下，重疾险中最常出现的赔付项目甲状腺癌，实际所需要的医疗花费并不高。
5万以上高额赔付：
百万医疗险在扣除医保报销之后，在减去一万的免赔额，如果仍有剩余，才有机会申请理赔。考虑到国内的医保报销比例，差不多总花费至少要2万的住院花费，才有机会用到百万医疗险。这个数据中，我没有看到实际投保的数量，不知道获赔率是多少，有些遗憾。
高额赔付的人数占所有获赔人数的3.9%（这里面缺少了精确的金额占比，估算超过50%）
举例说明：
1、60岁的胡先生，2020年2月投保平安e生保2020，年保费1607，2020年9月确诊胆管癌，这一年中先后申请理赔十几次，医疗险总赔付额20.7万。（总花费35.9万-医保赔付12.3万-免赔额1万-不合理及自费费用1.9万）。
这里面可以看下对于大病而言，大量的费用都是在医保外的，医保的作用很有限；然后解释一下不合理和自费费用，比如护工费就是给归结到了不合理中，虽然合乎情理，但不是医学上的疾病治疗非必须；中草药（非中成药），这类药的地位很尴尬， 患者就是吃个人参、鹿茸都有情可原，但是保险只是以治病为主，不赔偿。
2、金女士2019年9月投保平安e生保plus，保费1438元，21年11月确诊脑垂体瘤，后申请预赔付，迄今累计预赔付5次共24.7万。
目前依然在治疗中，赔付还没有完成。这里患者用的是预赔付，是现在医疗险中带的垫付还也一定的区别。正常情况下，患者是先治疗，然后凭借发票去找保险公司报销。垫付呢，是指保险公司合作的三方机构先行垫付医疗费用，三方机构在和保险公司结算。预赔付，是指保险公司先行对患者的未发生的医疗费用进行赔付。
3、张先生2019年10月投保平安e生保20年续保版，保费1103元，20年确诊肺腺癌伴多发转移，先后赔付40多次，共计27.6万（总花费47万-医保赔付18万-免赔额1万）。
这里可以看到两个方面内容：第一，患者申请赔付的频率极高，完全就是边治疗、边申请赔付，可以极大缓解患者的医疗负担；第二，赔付率极高，患者几乎做到100%赔付。
拒赔原因：
- 最常见的原因还是未如实告知，患者隐瞒了以往的患病情况。这里面多数都是患者忘记了、故意不说等原因，少数也是由于销售人员的误导所致，夸大宣传保险产品的保障范围。
- 等待期内出险的比例是相当的高（普通医疗险一个月等待期，长期医疗险等待期是90天，大量人群是在二十多天，或者80多天的时候出现了疾病）
- 不在约定医院（公立二级及以上医院普通部）就医，而是去了私立医院，占比也20%左右
- 责任免除的项目内，如浅表静脉曲张、开双眼皮、包皮环切术，这些都是不赔付的，具体见下图。这种就医费用免责的主要原因在于，这些费用属于可预期的费用，如果能赔付的话，将会造成大量该类人群故意投保，然后马上就医，之后在退保。最终引起整个医疗保险保费上涨，对普通的投保人不利。
- 这类不是不是赔，而是延缓赔偿，主要是由于缺少病例、发票等资料所致，这些需要被保人进一步提供相关资料，之后才能赔付
