买商业医疗保险有用吗 值得购买吗

买商业医疗保险有用吗 值得购买吗

作者｜ 宋占军 胡文婕「北京工商大学经济学院」

文章｜《中国保险》2023年第3期

*的二十大报告提出“积极发展商业医疗保险”，为保险业发展指明了方向。在商业健康保险快速发展的背景下，党和国家明确提出积极发展商业医疗保险，始于2020年党的十九届五中全会通过的《*央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目*的建议》。2021年*务*办公厅关于印发《“十四五”大部分人医疗保障规划》的通知中亦表示“更加注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力”。与过往鼓励商业健康保险发展相比，党和国家进一步明确提出“积极发展商业医疗保险”，是因为商业医疗保险可以通过深度介入医疗行为管控，发挥医药卫生体制改*“生力军”的作用，并通过降低医疗费用、引导及时就医等提升参保患者的健康水平。同时需要指出的是，2021年医疗保险在我国国民中的“渗透率”依然处于较低水平，且存在产品同质化严重、服务水平与服务对象供需错配等问题。保险公司目前仍是以重疾险为主的健康保险产品经营策略。本文通过分析商业医疗保险促进国民健康的机制，找出我国商业医疗保险发展的痛点，为进一步促进商业医疗保险发展、促进国民健康提出建议。

商业医疗保险促进国民健康的机制分析

1.降低医疗费用负担，促进医疗服务利用

商业医疗保险作为基本医疗保险的重要补充，是多层次医疗保障体系的组成部分，可以让被保险人享受更加全面的医疗保障，进一步弥补社保外费用报销，从而直接降低被保险人的医疗费用支出，保证被保险人及时获得充分、先进的医疗服务。从报销比例来看，商业医疗保险可以有效承担基本医保不能覆盖的那部分费用比例，例如百万医疗保险在基本医疗保险报销后扣除一万元免赔额后可以100%报销；从报销范围来看，一些不在社保报销范围内的高额自费项目，商业医疗保险有所覆盖，例如商业医疗产品涵盖了更多的自费项目报销，并且保额可以高达四百万元到六百万元；从报销标准来看，用社保看病通常会有一定的报销“门槛”，并且不同的医院门槛标准也有所不同，只有超过给付标准的部分，社保才能够报销，而商业医疗保险可以弥补人们因过高起付标准所带来的医疗费用支出，例如中端医疗保险可以在住院保障的基础上选择附加门诊责任，且可以选择零免赔；从覆盖范围来看，商业医疗保险可以有效覆盖到社保未覆盖到的人群，缓解更多人的医疗费用负担，提供全方位保障，从而促进国民健康发展。

除了有效降低医疗费用支出外，商业医疗保险产品提供的保障涵盖了意外伤害、住院、手术、特种疾病等诸多项目，有些产品还包含了事前问诊和事后康复的全方位服务流程，且针对不同收入水平的人群有不同的产品选择，满足了人们因生活水平逐渐提高而产生的更高层次的个性化需求，有效促进医疗服务的利用。

2.提供健康管理，形成“产品+服务”模式

2019年，银保监会修订《健康保险管理办法》，进一步提出保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。2020年，中国银保监会办公厅发布《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，强调“保险公司提供健康管理服务的目的，是通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，降低疾病发生率、提升健康水平；丰富健康保险业务内涵，强化风险管理专业能力；促进健康服务资源的合理使用，优化健康服务资源的配置与整合”。在此背景下，我国健康保险与健康管理服务融合程度进一步加深。据统计，2020年共有79家保险公司在官网上明确提到了健康管理服务，具体见图1。

从产品设计来看，保险公司提供健康管理服务的方式主要有增值服务、独立产品和健康保障委托管理等，目前市场上的健康管理服务大多数以增值服务的形式出现。通过医疗保险产品+健康管理服务的方式，保险公司丰富了健康保险产品的内容，并满足了消费者多样化、个性化的健康需求，为消费者提供闭环且完整的全流程健康保障，进一步提升了国民健康素养与健康水平。

商业医疗保险发展的痛点

1.商业医疗保险渗透率不足

波士顿咨询公司公布的数据显示，我国2021年医疗保险的保费收入接近4000亿元，在健康险中的占比由2020年的32%提升至45%。尽管数据有所提升，但从国民购买率来看，商业医疗保险的渗透率仍有不足。即便是在惠民保快速拓展的2022年，水滴保险发布的《惠民保用户洞察报告》显示，当前惠民保的渗透率仅为4.6%，在现有惠民保用户中，有54.4%的用户购买的靠前份商业保险就是惠民保，惠民保乃至商业医疗保险在人群中的渗透率都远远不足。很多国民对于商业医疗保险认知不足，认为有了社保就不需要商业医保，并不清楚基本医保报销范围有很大的限制，以及当前许多疾病的用药和治疗项目基本医保并不予以报销。

2.健康管理服务供需错配

虽然现在保险公司都陆续推出了商业医疗保险和健康管理服务双管齐下的模式，但健康管理服务的使用频次依然不高，存在供需错配的问题。首先，保险公司健康管理服务对象供需错配，近年来由于人们生活习惯的变化，慢性病患病量急剧增加。慢性病存在病程长、预后差、不可逆等特点，且当前我国老龄化问题加重。而当前的健康管理服务主要形态集中于健康体的短期服务，相对比较局限，并不能满足当前国民的健康需求。其次，服务水平供需错配，由于我国健康管理服务起步较晚，因此保险公司并没有充足的时间培养专业的工作人员和配套的医疗设施辅助健管服务，从而未能形成一个比较完备的健康管理体系；第三，服务内容供需错配，当前市面上的健康管理服务大多以增值服务的形式出现，被视为一种销售的辅助手段，加之客户对于其与保险产品的承接关系还不是很清晰，导致不能享受到一站式服务，且当前健管服务很多都要在保险事故发生后才能触发，忽视了事前预防工作，导致客户的一些健康问题未能得到及时控制和估测。一些健康咨询服务无论在使用时限还是使用次数上都存在较多限制，健康管理服务的实用性不强。

3.商业医疗险产品设计存在不足

虽然现在市场上已有许多类型的商业医疗保险产品，但仍有一些产品的设计不符合我国当前的市场特点和社会环境，导致产品在理赔管理、风险管理等方面出现波动。首先，对于保障对象，目前市面上商业医疗保险产品的目*客群是无既往病史且65岁以下的健康人群，例如百万医疗保险、高端医疗险等，这就导致最需要健康险产品的非标体或老年人口无法适配，而具有普惠性质的惠民保具有1.5万—2.0万元的报销门槛，参保患者的受益率仅在1%左右；其次，对于保障范围，传统商业医疗保险产品设计的赔付范围与医保重合率较高，而医保外的费用覆盖仍有不足，例如对于医保外药品的报销，目前只有百万医疗、高端医疗等总体保费占比较小的商保产品能够进行赔付；第三，对于保障时间，我国健康险产品以一年期的短期健康险为主，且不保障续保。保险公司医疗保险产品供给的短期性与消费者健康保障需求的长期性存在矛盾。尽管2020年以来银保监会推动发展长期医疗保险，但截至2020年，长期医疗保险的保费收入仅有30亿元，占商业医疗险保费收入的1%左右。

商业医疗保险发展的建议

1.加大产品宣传，大力发展商业医疗保险

首先，商保公司应加大产品宣传力度，提高人们对商业医疗保险产品的认识，让消费者真正了解到商业医保作为基本医保的补充，可以提供更高水平、全方位、深层次的保障，让封顶线之外的治疗费用不再成为负担，并且医保外内容也可以提供报销，从而及时获得医疗服务，提高国民健康素养。其次，保险公司尤其是各公司健康保险事业部应重视商业医疗保险在党和国家战略部署中的重要地位，重视商业医疗保险在重疾险保费增速放缓下的增量市场空间，全面提升商业医疗保险在保险公司健康保险业务中的战略地位，大力发展商业医疗保险产品。

2.融合健管服务，提升国民健康水平

首先，在服务对象方面，保险公司可以细分客户群体，满足消费者的差异性需求，例如当前产品主要针对健康体，而国家卫生健康委员会的相关数据显示，我国慢性病患者超过4亿人；国家癌症中心和国家心血管病中心的研究数据显示，我国乳腺结节患者约1亿人、高血压患者达3.6亿人、糖尿病患者达1.3亿人，由此可见我国带病体人群数量庞大，因此商保公司可以在非标体的客群中拓展业务，探索健康管理服务的蓝海。第二，服务水平方面，保险公司应对健康管理服务的从业人员开展定期培训，以提升其专业水平，有条件的保险公司还可以单独建立健康管理服务的部门或子公司，形成自建模式，专门负责健康管理相关工作，而对于外包模式，保险公司应加强对健康管理服务第三方供应商的管理，建立服务商标准化制度，以提高其服务水平，更好地满足消费者的需求。

3.升级保险产品，满足国民个性化健康需求

首先，商业医疗保险作为基本医保的有效补充和衔接，应根据企事业单位和消费者身体健康状况，积极探索个性化产品，并根据基本医保的报销比例、额度、范围的变化及时调整商业医保的起付标准、报销比例和封顶线，适当提高保障范围，更好地适配基本医保。同时，也需重视团体医疗保险市场，为有意愿的企事业单位提供可以享受企业所得税优惠的企业补充医疗保险服务。其次，商业医疗保险应通过细分市场需求，例如为不同年龄、职业、性别、身体健康条件、收入水平的群体提供定制化产品服务，满足其个性化需求，充分利用与整合医疗资源，避免医疗资源利用不均衡的情况发生，减少资源流失和浪费。此外，引导消费者购买保险商品的同时应重点强调其保障功能，让客户了解到商业健康险不仅是事后赔付，还可以提供事前预防、事中减损的全流程服务，从而为客户提供深层次的健康保障服务。探索交互式商业医疗保险产品，鼓励客户积极参与健身和提升健康素养，实现客户健康水平与商业医疗保险保费的联动调整。

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