宫外孕商业保险报销吗 为什么呢

百万医疗即保额达100万甚至600万的医疗险产品，除了可以报销医保目录内的医药费，医保目录外的昂贵进口药、自费药等也可以报销，大大补充了医保的不足，加上这类医疗险价格划算，最低的可能一年不到200元，在这两年便迅速火了起来，不论是传统的保险公司还是新兴的互联网保险，都用百万医疗作为一个招揽客户的极佳工具。

客户看到这个产品也很兴奋，觉得几百块钱就解决了几百万的医疗费用问题，太值得了！也因此很多客户就觉得有这个医疗险就足够了。但是实际情况真的这样吗？并不然，单一的一个医疗险并不能解决所有问题，就像我们买了一双百搭的鞋子，日常什么衣服都可以搭配，但是这双鞋就够了吗？其实不然，因为在一些场合，你可能需要的是精致的可以搭配礼服的鞋子。

今天Alisa来讲讲百万医疗险不能赔付的内容。

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观察期内出险不赔

观察期不是医疗险特有的，每个保险都有观察期。我们都知道，一般市面的百万医疗观察期是30天，这30天内出事不赔。但如果我只是讲这句大家都知道的东西我就不是专业的Alisa啦！我要说的是，有几类疾病的观察期是120天。这一点，很多业务员可能都没有留意，它体现在医疗险的免责条款里。

第六条 责任免除十二：被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺手术、女性生殖系统器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限。

条款意思翻译过来就是，腺样体肥大、疝气、扁桃腺手术、女性生殖系统器官疾病这四样观察期是120天，过了120天发生才可以赔。特别女性客户，一定要了解这一点。因为女性生殖系统器官疾病包括了子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜、卵巢囊肿、卵巢癌等等，实在太多了。

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既往症不赔

这一条同样是在免责条款里。

第六条 责任免除九、本合同生效时未如实告知的既往症或现患症。

有人看了会说，没有如实告知，当然不赔啦！这没错，但是我会拿这点出来讲，就是因为在实际操作中，既往症和如实告知有细微的区别。

对于如实告知，我国内地（相比于香港）是有限告知，就是问卷上有问到的就要告知，问卷上没有说的，可以不告知。这点的理论依据来自《保险法司法解释二》

第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民**不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

所以，如果如实告知问卷没有问到某个问题，但是客户确实有，没有告知可以理解，但是由于百万医疗里有这个“既往症”的免责，那客户存在的这项问题，是可以拒赔的。

例如，某客户自觉有痔疮（未到医疗机构确诊），但是去年在买保险的时候，没有告知这一项，告知问卷也没有明确提到痔疮的问题，结果今年住院进行痔疮手术，病历写“有痔疮5年”，保险公司以痔疮为既往症为由拒赔。

这个是个特殊的案例，客户不必过于担心，因为一般如实告知问卷都能包括你的既往症了。遇上像上面这个例子，如果自己已经买了保险，那么在和医生沟通病史的时候，要明确病历上写的问题的发生时间是在买了保险之后。

另外还说一点，不同公司对于既往症的处理可能不一样。上次我写了一个有高血压史却顺利理赔的案例，这个客户也是在买保险时候，没有在医疗机构确诊过高血压，但是在入院的时候，病历却写了有高血压史，对于这个有争议的案件，保险公司要负责举证，最后保险公司也没有查到客户在买保险前有看过高血压的记录，于是重疾赔付30万，医疗险百分百报销。然而我的一个在A保险公司做理赔工作的朋友告诉我，如果是在他们公司，这个客户的医疗险是会因为“既往高血压”而被拒赔的。（详情可以看看这篇文章看似要拒赔的重疾险，为何顺利赔付了？）

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院外用药、自购药不赔

没有住院之前，咱们是不知道原来有些药是医院没有，要去外面买的，尤其是今年的医药改*之后，很多昂贵的靶向药等医院都不采购了，而且医院有医保控费的要求，一些药即使采购了，也是限量的。

例如治病需要的白蛋白、某些靶向药要去医院药房自己购买，有些是直接联系医药代表购买，还有些客户为了省钱会偷偷选择印度的仿制药，这个造成的后果就是：客户的住院清单、医疗发票上是体现不了这些药的费用的，没有报销依据，医疗险无法报销。而这些药，往往价格也不菲。白蛋白一次住院用下来，多的也可以达到几万的花费，靶向药就更不用说。如果只有医疗险，没有重疾险，这一部分费用支出就完全要自己承担。

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女性妊娠相关的不赔

在常见的理赔纠纷里，女性妊娠相关医疗费拒赔引起的纠纷也比较常见。有些业务员在售卖保险的时候，也没有交代清楚。免责条款有清楚的描述。

第六条 免责条款十、被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖 腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症。

关于这些内容，最基础的保障就是医保（含生育险），如果是商业保险，目前市面上的选择极少，且存在保障较低的问题（广州市的幸福妈妈生育保险项目，保费500元，保额1-2万），如果选择要很高的保额，保费也是不菲。所以，医保是个最基础的保障，女性在育龄期应当准备。

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高端医疗费用不赔

在百万医疗刚刚出来的时候，有人说它是高端医疗，但其实不是。真正的高端医疗是可以报销VIP病房、特需病房、干部病房甚至是私家医院等费用的。一般的百万医疗不具备这个功能。如果要增加这部分，需要另外配置，且保费需要增加。这一点在和客户做方案的时候要沟通清楚，客户买的时候可能考虑的东西不多，但是真的要住院的时候，为了有一个舒适的治疗环境，很可能会选择VIP病房，所以如果是中产以上的客户，较好是配置可以报销高端医疗费用的百万医疗险。

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不是所有人工器官都赔

这条也是容易销售误导的地方，不专业的业务员可能会吹嘘什么人工材料都可以赔。我们直接看免责条款。

第六条 责任免除十三、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费 用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械;十四、耐用医疗设备(指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备)的购买或租赁费用。

这两条翻译过来，意思就是心脏瓣膜、人工晶体、人工关节这三种可以报销，其他器官、材料不报销。例如心脏支架，就不报销。而心脏支架植入手术，若开胸，则重疾险的重疾可以赔付，若是微创，则重疾险里附加的轻症条款可以赔付。如果是意外造成截肢，那假肢也是不报销的。Alisa家里的老人去年就发生了车祸，截了一条腿，安装的假肢大约费用为20万。这样的费用，百万医疗没有办法报销，只有意外险的意外伤害伤残可以理赔（评定残疾等级，然后赔付）

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差旅费、康复费、误工费不赔

大家想到生病，只想到了住院的费用，却忽视了这些隐形负担：请假看病扣不扣工资？想选择大城市的好医院需不需要交通费？酒店住宿？若是丧失生活能力，需不需要请保姆？如果癌症的话，未来5年每三个月到半年要不要复查、吃药？这些都是实打实的现金支出，这些负担，可能比医疗费还重。

除了以上的内容，对于精神类疾病医疗险也免责。

另外在香港特别行政区、澳门特别行政区、台*地区及中国境外的医疗费用，百万医疗也爱莫能助，毕竟医疗保障制度和医疗定价标准不同。如果是在非中国大陆地区确诊重疾，同时又有给付型的重疾险，那才可以凭相关资料回来大陆理赔。

还要注意：百万医疗可以报销器官移植手术，但是对于器官本身的费用，也是不报销的。例如肾移植，买肾的钱需要50万，那这50万百万医疗不能报销，可以报销的是移植过程的手术费、术中用药、术后抗排异治疗等等。买肾的钱，要自己掏，不准备一份重疾险，那这个就需要自己负担了。

以上是对百万医疗一些不赔范围做的提醒，但这些不影响百万医疗的优势，可以报销自费药物，是大大的好。告诉大家这些是想说，保险是一种工具，但是我们人生的全部问题不可能靠一个工具就可以解决。而且医疗险是事后报销，那么在住院之前，我们还得先凑一笔钱准备住院押金及治疗花费，如果能有一份先行赔付的保险，可以让我们在面对疾病时，更安定一些。

总而言之，医疗险不足的地方，重疾险是可以弥补，因此，买保险不能只看单一产品，搭配组合才是较好的思路，重疾险+医疗险+意外险，让保障更加全面。