百万医疗报销比例多少 流程是什么

百万医疗报销比例多少 流程是什么

新海南客户端、南海网、南国都市报12月8日消息（记者 易帆）“惠琼保”（2023年版）上线将近一个月时间啦！居民们靠前时间进行参（续）保。不少市民都感受到了“惠琼保”今年在产品升级、保障责任与参保服务方面，都做了不少调整优化。但也有不少参保市民对理赔流程还不是很清晰。记者对此进行了梳理，并给出了答案。

提问一：“惠琼保”报销标准是多少？

1、“惠琼保”A款，59元/人/年，保障额度110万元，保障范围包括合规费用（医保支付范围内费用），经当地基本医疗保险和大病保险报销后，应由其个人自付的部分，在扣除年度累计2万元免赔额后，按照80%的报销比例予以报销，累计超过45万元的高额医疗费用部分，按照100%的报销比例予以报销，两项责任共用100万保障额度；自费药品费用（医保支付范围外费用）10万元，在扣除年度累2万元免赔额后，按照50%的报销比例予以报销。

2、“惠琼保”B款，88元/人/年，保障额度210万元，包含“惠琼保”A款的全部保障责任，并增加100万特定药品医疗费用保障，对于被保险人因罹患疾病使用合同约定的《特定药品及适用疾病目录》中100种特定药品予以报销。（其中使用“肿瘤特定药品”的，初次罹患疾病并导致用药的，扣除0元免赔额后，报销比例100%，因既往症导致用药的，0元免赔额，报销比例30%；使用“非肿瘤特定药品”的，初次罹患疾病并导致用药的，0元免赔额，报销比例80%，既往症导致用药的，不承担保险责任。）

3、“惠琼保”A款（升级版），109元/人/年，保障额度200万元，保障包含合规费用（医保支付范围内费用），经当地基本医疗保险和大病保险报销后，应由其个人自付的部分，扣除2万元免赔额，报销比例80%，累计超过45万元的高额医疗费用部分，按照100%的报销比例予以报销，两项责任共用100万保障额度；自费费用（医保支付范围外费用）100万元，扣除2万元免赔额后，报销比例60%，同时新增乐城定点医疗机构就医医疗费用保险金100万元，扣除1万元（含）免赔额后，报销比例80%。

4、“惠琼保”B款（升级版），138元/人/年，保障额度300万元，包含“惠琼保”A款（升级版）的全部保障责任，并增加100万元特定药品医疗费用保障（报销比例与“惠琼保”B款报销比例一致）。

值得注意的是，若被保险人进行异地就医，则报销比例有所调整。其中办理了异地就医备案、且经审批通过的，“惠琼保”的合规费用（医保支付范围内费用）报销比例不受影响，自费费用（医保支付范围外费用）的报销比例将下调至25%；没有办理异地就医备案、或未审批通过的，属于自行转往异地就医，那么合规费用（医保支付范围内费用）报销比例将下调至35%，自费费用（医保支付范围外费用）不予补偿。

提问二：报销免赔额是什么？

“惠琼保”产品针对保障责任报销并不是全额报销，而是有一定的“起付线”，也称为“免赔额”，低于免赔额部分，被保险人自行承担，超过免赔额度，保险公司才会进行赔付。同时，只要是保障期内、符合保障范围的费用，都可以申请理赔，而且“惠琼保”免赔额是年度累计的，简单理解就是保障期内的医疗费用可以叠加计算免赔额。

举个例子，王先生不幸罹患胃癌，多次住院花了15万元，其中医保范围内住院医疗费用为8万元，医保范围外住院医疗费用为7万元（包括药品自费费用6万元），报销了5万元。王先生购买了“惠琼保”A款保单生效后，可赔付保障责任一（住院医疗费用8万元-医保报销5万元-免赔额2万元）*80%=0.8万元，保障责任三（药品费用6万-2万免赔额）*50%=2万元，合计赔付2.8万元。

值得一提的是，“惠琼保”（2023年版）提供了续保优惠，针对上一年度保单无理赔记录且今年继续参保的人群，还特别降低了2000元免赔额。

例如，王先生去年参保无理赔记录，今年继续购买“惠琼保”A款保单生效后，可赔付保障责任一（住院医疗费用8万元-医保报销5万元-免赔额1.8万元）*80%=0.96万元，保障责任三（药品费用6万-1.8万免赔额）*50%=2.1万元，合计赔付3.06万元。

提问三：什么时候能申请理赔？

自2023年3月1日起受理理赔，保障期为2023年1月1日-2023年12月31日。（具体开始时间以“海南惠琼保”微信公众号通知为准）

提问四：如何申请理赔？

“惠琼保”产品提供线上和线下两种理赔方式，具体流程如下：

（1）线上申请：

①下载好福利APP，使用被保险人身份证号码、手机号注册账号。

②注册登录后，分为常规费用理赔申请和特定药品理赔申请。

③常规费用理赔申请，点击选择“首页—理赔—自助理赔/*办理赔”,并上传理赔申请材料，待审核通过后，再寄送相应的纸质材料至海南省海口市龙华区滨海大道77号中环国际广场11楼，纸质材料复核通过后转账。

④特定药品理赔申请，点击选择“保单服务-理赔服务-特药申请”进行“用药资格审核申请”，待“用药资格审核申请”通过后，可线下进行“用药报销申请”或“药品直赔申请”。

（2）线下申请

①理赔咨询电话

全国统一服务电话：95511按#按6按6按4（或直接语音说出“惠琼保”可转人工咨询）

海南本地客服电话：02160668999转0898转4

②被保险人或代申请人可携带理赔相关材料至保险公司服务网点办理，服务网点信息请通过“海南惠琼保”微信公众号-首页-保障内容-服务网点查看。

提问五：申请理赔需要注意哪些事项？

1、理赔申请须在基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。

2、若参保须知及声明中明确了重大疾病或既往症除外的，涉及重大疾病或既往症就诊申请理赔的，请提供该疾病首次确诊病历。

3、特定药品的理赔，要求为指定药店购买或指定的医院就诊。

4、保险公司不承担部分保障责任，具体内容请仔细阅读“海南惠琼保”微信公众号相关的产品理赔需求。

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