北京普惠健康保和百万医疗险有区别吗 哪个好

北京普惠健康保和百万医疗险有区别吗 哪个好

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2023年北京普惠保12月31日前均可参保。

惠民保险，

或者你可以理解为“低配版”百万医疗。

还没上车的，上车的，都要看看这篇文章。

文末有小贴士喔~

本文分四部分介绍北京普惠保：

1、政策背景

2、保障责任

3、理赔流程

4、常见问题

Chapter 01

政策背景

2020年国务院出台《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

响应中央政策要求，全国各省市纷纷推惠民保产品，如上海沪惠保、广州惠穗康、北京普惠健康保等。

北京普惠保本质上也是一种商业医疗保险，旨在为基本医疗保险未涵盖的医疗费用提供补充保障，助力构建北京市多层次医疗保障体系。

北京普惠保195元/年，不用体检，不限制年龄和职业，既往症人群可参保可赔付，且保费较低，适用人群很广，是商业医疗险中门槛最低的，满足了北京市民的多层次医疗保障需求，可以说是未来社会保障体系中的一个重要组成部分。

Chapter 02

保障责任

再来说说北京普惠保的保障责任，也是非常简单明了，分别是三个一百万。

第一个100万：医保内责任

扣除免赔额3.04万，按比例报销，

健康人群80%报销，

特定既往症人群40%报销。

第二个100万：医保外责任

扣除免赔额分别是：

健康人群1.5万，特定既往症人群2万。

健康人群按70%报销，

特定既往症人群按35%报销。

第三个100万：特药责任（国内40种，国外60种）

0免赔

健康人群按60%报销，

特定既往症人群按30%报销。

前面多次提到的特定既往症人群，指的是下列既往症

相较于2022年的北京普惠保，2023年的北京普惠保有四个升级的亮点

1、覆盖保障群体扩大，

公费医疗人员及北京市新市民也可投保。

公费医疗好理解，何为北京新市民？

新市民：特指已参加异地基本医保且持有北京市居住证或拥有北京户籍的北京市新市民。比如老家父母上着家里的医保，来北京帮忙照顾小孩，且已经办理了北京居住证的，就属于北京新市民。

2、特药免赔，不分群体，均为0免赔。

3、健康管理服务优化，

使用条件从手术及住院后一个月内申请优化为门诊一个月内或手术及住院后六个月内申请。

服务项目数量增加至42项，新增居家康复大类，新增妇女/儿童/老人/特殊疾病人群针对性服务。

4、连续参保，待遇不变，

以参保人首次投保时的健康状况为准，2022年投保时为健康人群，保单期间罹患特定疾病，2023年投保，仍可按照健康人群待遇赔付。

Chapter 03

理赔流程

承保2023年的北京普惠保有六家保险公司。

那问题来了，会不会出现审核要求不一样呢？

这点大可放心，六家保司有统一的调度与原则，分工明确，统筹安排。

如何申请理赔，以国寿为例：

可以通过公众号或者线下网点理赔，未来像医保一样直赔也不是不可能的。

理赔案例，

被保险人：D先生

既往症标识：健康体

住院医疗费用总额：848827.2元，医保统筹支付：457172.85元

自付一和自付二：130785.09元，自费金额：260869.26元。

社保结算后需自付391654.35元

理赔计算公式如下：

医保内责任理赔金额=【医保报销后自付总金额（130785.09）-大病起付标准（30404元）-大病医疗报销金额（65266.76元）】*普惠健康保自付报销比例（80%）=28091.46元

大病医疗保险金额如何得出65266.76元？

大病5万以下应报销金额=50000元*60%=30000元

大病5万以上应报销金额=【自付总金额（130785.09元）-大病起付标准（

30404元）-50000元】*70%=35266.76元

大病应报销金额=30000元+35266.76元=65266.76元

医保外责任理赔金额=【自费金额（260869.26元）-普惠健康保自费免赔额（15000元）】*普惠健康保自费报销比例（70%）=172108.48元

合计赔付=医保内责任理赔金额（28091.46元）+医保外责任理赔金额（172108.48元）=200199.94元

最终D先生需自付的金额为126187.65元。

Chapter 04

常见问题

1、首次投保是健康体，以后得病了，再续保算什么？

答：对于特定既往症的认定，以参保人首次投保保单生效前的健康状况为准，连续投保过程中，发生的疾病不纳入特定既往症，可正常获得赔付。对于脱保人群，若再次投保将参照新保政策予以承保，即二次投保前所患的特定既往症，将被视为特定既往症。

2、产品会不会停售？投保人购买多份本保单，保额可以叠加吗？

答：医保局指导，政府背书的民生普惠产品，没有极特殊情况，不会停售，购买时间为每年的集中参保期，其他时间不可购买。保额不能叠加，如投保多份保险公司也只能按照一张保单进行赔偿，重复投保的保单将做退保处理。

3、可以走医保划账交费吗？

答：已经开通医保账户划账缴费功能。

4、和睦家等私立医院在报销范围内吗？

答：不在，针对指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点社区卫生服务机构、二级（含）及以上医院（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）住院+门诊医疗费用。

5、是否新保续保均为特药0免赔？

答：是

答：通过第三方支付的保单，退保时均需要提供银行卡，不能直接退回原路。

7、今年既往症的规定较去年是否有变化？

A:特定既往症包含：

（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）

（2）肝肾疾病：①肾功能不全：慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。

（3）心脑血管及糖脂代谢疾病：①心脏类疾病：冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中。③高血压：高血压III级。④糖尿病：糖尿病伴并发症。

今年特定既往症范围减少了I型糖尿病和II型糖尿病。

8、有北京居住证，外地的城乡居民医疗保险，是否可以购买普惠保？

答：可以

9、对于符合投保要求，但没有北京市医保的新市民，如何理赔？

答：理赔条件：若被保险人以参加异地（北京以外的其他城市）基本医疗保险身份投保。理赔时，需先提交被保险人北京居住证，且须先经异地基本医疗保险结算，方可正常申请理赔。若被保险人以参加北京基本医疗保险身份投保，理赔时，须先经北京基本医疗保险结算，方可正常申请理赔；

10、异地医保数据可否校验，后期理赔如何提供手续？医保内、医保外免赔额起付线是否跟使用医保卡看病额度一致？

答：异地医保数据无法校验，理赔时需提供异地报销结算清单。进行结算后，和有医保的免赔额一致。

11、公费医疗报销群体有必要参保吗？

答：公费医疗虽然报销比例较高，但是自费部分不一定涵盖，特药责任也是没有的，我们的产品可以作为补充。2022年很多国家部委及在京高校的公费医疗干部人群都集体投保了普惠健康保。

END

总的来说惠民保险是一款不限户籍不限年龄，不需要体检，统一费率的保险，不限健康状况，既往症可赔的惠民保险。

以上介绍的是北京惠民保险，那如果不在北京呢？

小贴士：关注当地的本地宝公众号，回复保险或惠民保险，可自动回复相关信息。

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