150元一年的大病保险怎么买？有什么好处？

9月26日，我市召开2023年度城乡居民基本医疗保险和普惠医联保参保缴费工作动员部署会。

会议指出

城乡居民医疗保险参保缴费工作事关人民群众的切身利益，对整个基本医疗保障制度持续稳健运行，构建多层次医疗保障服务体系具有重要意义。各级各有关部门要全面动员起来，以攻坚的姿态，进村入户，摸清底数，加强线上、线下宣传引导，做到应保尽保，确保高效有序推进参保缴费工作。

会议强调

三明普惠医联保是大部分人健康商业补充医疗保险，与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有效衔接、功能互补。各县（市、区）要把普惠医联保参保缴费工作与基本医保一起动员部署，抓好各项工作推动落实，真正做到为民保障、服务健康。

据悉，2023年度“三明普惠医联保”是由泰康在线财险、人保财险等十一家保险公司联合设立，专门为三明市参保人员量身定制的城市普惠型商业医疗补充保险。此保险是全国推荐与我市“按疾病诊断相关分组”收付费改*（简称C-DRG）衔接，并首创5000元免赔额的健康保险产品，能有效保障“三医联动”改*的整体性、协同性，保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等功能互补，充分发挥了商业保险对多层次医疗保障服务体系的补充作用，可有效防止“因病返贫，因病致贫”。

9月22日，我市下发《三明市大部分人健康商业补充医疗保险（三明普惠医联保）实施方案的通知》，通过改*探索和制度创新，在全市基本医疗保险制度的基础上，建立起覆盖大部分人的商业补充医疗保险制度，着力减轻人民群众重特大疾病负担，满足人民群众多样化的健康保障需求，构建起新时代的健康保障体系。

“三明普惠医联保”坚持政府引导、大部分人准入、公益运行、商保承办、自负盈亏的原则，实行市级统筹管理，我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，均可自主选择购买，且不受年龄、职业限制，每年保费150元/人、可带病投保、最高保障额达331万元。针对非特定既往症参保人在三明区域内住院治疗，自付部分起付门槛为5000元，赔偿比例达100%，基本解决了三明居民在市内住院的个人医疗负担。同时，“三明普惠医联保”实行应保尽保原则，基本覆盖所有医保外恶性肿瘤等指定罕见病特药，药品种类共97种，有效缓解广大群众高额医药费用负担。

此外，“三明普惠医联保”除了我市基本医保参保人可参保外，对已办理三明居住证的新市民、台胞等参保人员也可投保，并设定了3%保险利润控制线，超出部分通过设立“管理基金”，滚存用于健康支出。

详情请看——

01

市级统筹

“三明普惠医联保”实行市级统筹管理，具体筹资标准、待遇水平、管理要求由承保机构统一确定。

02

覆盖范围

我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员均可自主选择购买“三明普惠医联保”，承保机构不得以年龄、性别、职业、病史等条件限制群众参保。

03

筹资机制

结合我市经济社会发展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素，科学确定保费标准。

1.保费标准：每人150元/年，后期承保机构结合保障需求、赔付数据等因素调整。

2.保费缴纳：参保人自愿参加“三明普惠医联保”，费用由个人负担，可使用银行卡或现金缴纳，待省上有关文件出台后，开通职工基本医疗保险个人账户及家庭共济账户为本人及家庭成员缴纳保费功能。

3.参保资助：各县（市、区）政府可对符合条件的医疗救助对象予以全额资助参保缴费，所需资金由各县（市、区）财政保障，资助缴费的医疗救助对象名单由相关业务部门提供。

04

缴费管理

每年10月12日至12月31日为次年三明普惠医联保的集中参保缴费时间，制度运行首年在集中参保缴费截止期前完成参保缴费手续的参保人员，于次年1月1日起保，保险期限一年。

05

保障范围

三明普惠医联保产品是与我市“按疾病诊断相关分组”收付费改*（简称C-DRG）衔接的健康保险产品，能有效保障“三医联动”改*的整体性、协同性，保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行有效衔接、功能互补，主要对相关合理、合规医疗费用实行保障，具体以当年度产品正式披露信息为准。

06

待遇水平

1.待遇享受：（1）在规定时间内足额缴纳保险费用的参保人员，在享受基本医保、大病保险、医疗救助的基础上享受“三明普惠医联保”待遇。

（2）因欠缴保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，原则上不享受“三明普惠医联保”待遇。

（3）欠缴基本医疗保险保费人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后，自享受基本医疗保险待遇后开始享受“三明普惠医联保”待遇。

2.起付标准：统筹区内住院治疗合理费用，经医保报销后（含大病保险）“三明普惠医联保”的起付标准为5000元。其余责任的起付标准、保障责任及报销比例如下：

3.符合条件的救助对象：在赔付比例上予以倾斜，救助对象特定既往症人群参照健康人群的赔偿比例，即责任一保障范围内特定既往症人群的赔偿比例按100%，责任二保障范围内特定既往症人群的赔偿比例按80%，其余保障内容不变。

07

政策支持

对三明普惠医联保的发展予以政策支持，引导承保机构做好保险服务，提高人民群众的参保积极性，促进多层次医疗保障体系更好发挥共济减负作用。

1.参保动员。各县（市、区）政府要对重点人员做好参保引导和政策支持，鼓励职工、困难人员、在校学生参保。乡镇（街道）、医保部门等单位与承保机构做好协同配合，实现城乡居民基本医保征收与“三明普惠医联保”参保共同部署、共同推进。各县（市、区）“三明普惠医联保”参保率不低于当地基本医保缴交人数的20%，参保率纳入对各县（市、区）医改工作考核。

2.信息共享。以医保数据安全规范管理为基础，对大部分人健康商业补充医疗保险提供医保数据精算支持。各医疗机构应积极参与“一站式”结算的系统建设，并提供必要配合。逐步完善医保商保直付平台功能，在条件成熟的情况下为“三明普惠医联保”理赔直赔“一站式”结算做好平台支撑。

3.缴费渠道。充分发挥“互联网+”优势，通过“三明普惠医联保”微信公众号，全面实施“网上参保”“掌上参保”，电子保单凭证网上生成，一人一单（证）。

08

运行管理

“三明普惠医联保”实行公益运行，由商业保险机构负责承保，经营和运行接受银保监、医保局、金融监管等政府部门的监督和管理，实行自负盈亏。

1.确定承保机构。在政府相关部门引导基础上，由保险公司自行探索，以合理机制组建共保体，鼓励保险公司采取共保等方式承担。通过再保机制，分担保险责任，分散理赔风险，实现项目可持续化经营。银保监分局按相关监管办法进行定期监督和管理。

2.赔付率管控机制。“三明普惠医联保”筹集资金除必要费用外，在保证可持续发展的基础上，要确保用于参保人员待遇赔付。一个承保周期内的亏损费用，由承保机构自行承担。年度净利润超过3%时，超过部分设立“管理基金”，在政府相关部门引导下，统筹用于健康支出，具体使用方案另行明确。

3.宣传推广。积极鼓励各县（市、区）工作人员注册为“三明普惠医联保”公益推广员，提升产品关注度。

4.制定服务细则。承保机构应根据本实施方案，出台具体服务流程等规定。

据统计

今年以来，“三明普惠医联保”共赔付2207件，结算总费用4864万元。其中，医保报销3366万元、普惠医联保赔付金额达923万元，人均赔付0.56万元，单笔最高赔付17.9万元，医保报销比例达69.2%，含普惠医联保后报销比例达88.2%、报销比例提高了19%。

来源：三明市融媒体中心（记者：刘莉婷）

新媒体编辑：黄璐昀

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