乐享百万太平洋保险范围都是什么 购买需要注意什么
乐享百万太平洋保险范围都是什么 购买需要注意什么
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༺星耀༒原创༻
第164篇
正文：
一 案件号
河南省漯河市中级人民**民事判决书（2021）豫11民终39号。
二 案件导火索
40周岁的葛先生在代理人手上买了一份太平洋人寿之乐享百万医疗险，卖他这份保单的不是别人，正是他老婆。
这份百万医疗险靠前年保费为575元，保障内容非常简单，社保报销之后，再除去1万元免赔额，剩余的普通医疗责任和特定疾病医疗责任所产生合理且必要的医疗费用可以做到100%补偿。
葛先生在保单生效日第55天头晕住院，被当地医院确诊为脑垂体瘤，住了15天，除去社保报销，个人支付2.7万。
按保险合同规定，一般疾病住院或特定疾病住院产生合理且必要的医疗费，除去1万元年度免赔额之后，可以100%报销社保未报销的部分。
也就是说，葛先生2.7万个人支付的医疗费，除去1万元免赔，可以拿到*高1.7万的保险金补偿。
那脑垂体瘤到底是不是属于保险理赔范围内的疾病了？
首先我们得了解什么是脑垂体，如图，脑垂体是身体中最复杂的内分泌腺，分泌的激素和身体成长息息相关，同时它又链接着大脑神经，重要性不言而喻。
一旦得了脑垂体瘤，会导致身体各种激素分泌异常，所以需要尽快手术治疗。
因为脑垂体瘤大多为良性肿瘤，所以大部分保险公司将之归类于特定疾病或者轻症级别。治疗费用也不算特别贵，一般在5万元左右。
本案中，葛先生买的乐享百万医疗险针对脑垂体瘤是按照特定疾病赔付的，具体条款如下：
由此可以判断，葛先生所罹患的疾病属于合同保障范围之内，保险公司应当对该起保险事故赔付1.7万元。
随后，葛先生向保险公司申请理赔，令人意想不到的是，保险公司做出了拒赔处理并解除保险合同，拒赔理由是葛先生带病投保。
在本案中，关于保险公司如何证明葛先生带病投保的证据没有提供，但这些都不重要，重要的是，葛先生非常生气，将太平洋人寿漯河分支机构告上了法庭。
三 一审判决
葛先生向一审**提出三点诉讼请求，一是要求保险公司赔付2.7万元保险金和7500元住院补贴，二是要求保险公司继续提供乐享百万医疗保障，三是诉讼费由保险公司支付。
既然**受理了该诉讼，就得着手研究合同条款，并以此作为判决依据。
合同条款很深奥，这里我大致解释一下：
首先乐享百万医疗保险责任主要是承担赔偿生病或者意外住院所产生的医疗费，如果是生病的话，需要满足两个条件，靠前个条件是保单生效必须满30天，第二个条件是必须住院。
葛先生在保单生效第55天被确诊为脑垂体瘤且住院15天，并未违反投保规则，如果保险公司拿不出证据证明葛先生带病投保的话就必须赔付。奇葩的是，一审**既没有支持保险公司也没有支持葛先生，而是做出了合同继续履行但保险公司无需赔付的判决。
笔者认真细读了审判过程，发现一审**可能对保险条款没有吃透，做了误判。
一审**认为，葛先生想要拿到2.7万保险金和7500元住院津贴，得达到重症理赔条件！
什么意思呢，其实是一审**把理赔条款弄混淆了。
事实是，想要拿到2.7万保险金，病人只需要生病住院，但是想要7500元住院津贴，病人必须因重大疾病住院才行。
所以葛先生的脑垂体瘤符合特定疾病医疗险赔付范围，可以拿到2.7万医疗保险金，却不符合重疾标准，拿不到7500元住院津贴。
接着一审**支持了葛先生第二条诉讼，一审**认为，保险公司虽然下发拒赔通知却拿不出证据证明送达给了投保人。
最后，一审**将480元的案件受理费做了减半处理，葛先生承担100元，保险公司承担140元。
难道就这么结束了！？？
当然不是，作为保险公司可开心了，保险公司心里想：虽然合同继续履行，但是不用赔钱。
作为葛先生，那是一万个不答应，**怎么能这么草率判决了，明明符合理赔要求，为何不能理赔，于是葛先生再次提出上诉。
四 二审判决
葛先生再次上诉的理由很简单，投诉一审判决不公正，请求改判。
确实，一审判决的逻辑有很大问题，首先从因果关系分析，保险公司因为查到葛先生带病投保作出的拒赔，按理说需要提供带病投保的证据，但是保险公司却没有拿出有说服力的相关证据。
然后一审**也没有针对带病投保来判决，而是把条款搞混淆，做出了“保险合同继续履行却不用针对该保险事故理赔”的决定。
一句话概括就是，三方均不在一个频道上。
保险公司在二审时做了答辩，大致意思是这样的：保险合同属于射幸合同，我们保险公司只有接到报案才会调查取证，所以葛先生在投保时就得把身体健康情况如实告知我们，但是葛先生在健康告知书上否认自己有健康问题，没尽到如实告知义务，我们有权解除合同。
大家有没有发现什么问题，保险公司并未提供葛先生带病投保的证据。
所以二审**梳理整个案件之后，做了如下判决：
判保险公司败诉，保险公司需要支付1.7万元理赔款并支付225万案件受理费。
结语
案件说到这里就结束了，这是2021年关于保险诉讼类型的最新结案，笔者认为保险公司挺冤的，因为拿不出带病投保的证据以及也拿不出拒赔通知书已经送达给投保人的证据而被判败诉。
作为葛先生，是否做到如实告知，我们不得而知。
所以今后保险公司针对理赔上会越来越严格，越来越注重证据的收集。
而人们与保险公司的距离感，会越来越远……
＊以上内容仅供参考，产品详细信息以条款约定为准。
＊本文仅代表作者个人观点，不构成投保意见。文中的论述和观点，敬请读者注意判断。
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