平安领百万医疗保险是真的吗 靠谱吗

平安领百万医疗保险是真的吗 靠谱吗

前言

作为高保额、低保费、免赔额高的报销型医疗费用险，百万医疗险近年来持续快速地扩张，并且通过高性价比拉动健康险市场需求快速增长。百万医疗险种类非常多，但其实大部分的保障责任其实都差不多，主要功能还是报销产生的医疗费用为了更好地增加产品的竞争力，很多保险公司就会选择在增值服务上下功夫。

百万医疗险的增值服务五花八门，名目繁多，比如：

绿通（就医绿通、重疾绿通），二次诊疗，海外就医，特药，垫付/直付，质子重离子医疗，基因检测，术后护理，健康管理服务，法律服务，齿科服务......

今天，我们来讲讲百万医疗险非常重要的一个增值服务——垫付。

一、医疗垫付简介

我们都知道，百万医疗险是报销型的。正常情况下，生病了，需要自己先花钱看病住院，再拿着发票、住院清单等找保险公司报销。

但如果得了大病，需要几万、几十万甚至上百万的治疗费，恐怕没几个家庭能一下子拿出这么多钱。

这时候，假设你买的医疗险有医疗垫付服务，就可以开始发挥它实用性和人性化的功能了。

1.直付和垫付的区别

讲到垫付，有必要跟直付结合起来一起讲。毕竟，也有极少数的百万医疗险提供了直付的增值服务。

直付，实质上是理赔前置，是理赔结算的一种方式。类似医保报销，在住院治疗后结算时，自己只需要付自费（医疗险不报销）的那部分，而医疗险可报销的部分由保险公司直接与医院结算。出院后也不需要向保险公司去申请理赔了。直付服务对患者及家属来说非常便捷，常见于高端医疗险中。

而垫付，并不是本次案件的理赔结论。你可以把垫付简单理解为跟保险公司“借钱”（但“垫付”跟“借款”有着本质区别，先卖个关子，在文章的后面我们再讲）。在保险事故发生后，可以向保险公司申请垫付，保险公司在审核同意后，根据被保人的需要，由保险公司或其合作的第三方机构代为垫付住院押金或住院医疗费用，出院后，收集齐相关资料后进行核实报销的服务仍然需要走理赔申请流程，自费和报销各占多少，需要以最终的理赔结论为准，报销的费用则是多退少补。

百万医疗险的费用垫付是有要求的，需要符合住院所发生的医疗费要在免赔额以上，所住的医院要符合百万医疗险所约定医院等级，另外还需要在保险期间内（非等待期内）。住院后记得尽快申请垫付功能，如果没有及时提出或者快出院了才提出，保险公司可能会因申请时效的原因，拒绝提供垫付服务。

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2.医疗垫付的分类

目前保险公司提供的医疗垫付服务，可以分为两种：

（1）住院费用垫付

等待期过后发生的保险事故住院，如果无力支付医疗费，就可以申请垫付服务。保险公司判断患者的情况，经审核通过后，根据被保人的需要保险公司先行垫付，等被保人出院后再走理赔流程，自费和报销各占多少费用，以最终的理赔结论为准。

（2）住院押金垫付

正常情况下，办理住院手续时，都需要缴纳押金。医生会根据患者住院的疾病给出押金金额，这个金额通常会超过住院报销后的费用。住院或手术期间，医生在系统开药后，会根据需要用到的耗材、药品，计算出报销后的数额，然后直接从患者的住院押金进行扣减。当住院押金扣减得差不多时，护士会向患者及家属催缴（补充）押金。如果大病住院，治疗费用高昂，住院押金费用也相应更高。

百万医疗险的垫付服务，确实能够解决患者在住院期间无力支付高额医疗费的燃眉之急。

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二、百万医疗险的费用垫付规则

1.医疗费用垫付流程

百万医疗险费用垫付的流程都差不多，大致如下：

（1）申请垫付

拨打电话或通过APP、微信公众号在线申请垫付。

（2）提交材料

一般需准备费用清单、入院记录、住院缴费凭证等材料，具体以公司要求为准。

（3）垫付审核

保险公司审核被保人是否达到垫付要求，确认垫付金额、委托授权垫付等。

（4）垫付费用

审核通过后，保险公司/第三方机构将费用垫付给医院。

（5）出院结算

出院后，保险公司跟医院结算具体费用，理赔时会扣除垫付金额，多退少补。

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2.注意事项

在使用垫付服务中，需要特别留意的地方：

（1）及时报案

通常，百万医疗险会对垫付申请的有时效性的要求，比如一些产品会要求被保人确诊后的24小时内或及时报案才会提供垫付服务：

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如果被保人已经住院一段时间了，之后因为资金不够无法支付治疗费用而提出垫付，保险公司有可能会拒绝。

（2）垫付范围

百万医疗险中的垫付服务，通常的范围是住院押金垫付，门/急诊产生的费用是不包含在内的。比如有的产品会在服务条款中载明：

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大部分产品会要求非0押金的医疗费用，被保人要先行向医院给付合同约定的免赔额、超限额等需自付的费用。

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这样做的目的之一，是后期出院理赔时，客户就不用支付这部分的差额给保险公司，加快理赔速度，减少理赔纠纷。

看起来，百万医疗险中的住院垫付服务申请起来并不复杂。那么，这么实用的服务，我只要买一份有垫付这项增值服务的百万医疗险，就可以解决没钱支付医疗费的难题了，很划得来的。那么其中有没有猫腻？

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三、百万医疗险垫付的限制

百万医疗险在宣传上极尽所能地突出优点，比如垫付服务。

但是，垫付是有条件的，而且这些条件通常会比较苛刻。比如：

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然后，我们看看免责：

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首先，我们要明确一点：住院垫付或者住院押金垫付，是百万医疗险的一项增值服务。

所谓增值服务，其核心内容是指根据客户需要，为客户提供的超出常规服务范围的服务，或者采用超出常规的服务方法提供的服务。

“增值服务”在内容上具有可扩展性，它也可以包括更深层次的延伸服务。

“增值服务”是超前的、个性的服务体验，当大多数人都开始使用后，就可能成为一种必须具备的普通的服务流程，就不再具有所谓“增值”的功能。比如：当所有人都提供送货上门的服务后，送货上门就不算是增值服务，而算是基本服务流程。

所以，“增值服务”通常会设置一定的门槛，这个“增值”才会有意义。事实上，百万医疗险在条款或增值服务手册中，作了很详细的规定和限制，可能稍不留意就错失掉享受垫付服务的权益。

由于垫付条件的严格，每一个环节都有新的问题，需要医院配合的工作很多，想轻松通过可能并不容易。体验可能没有你想象中那么好。

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1.限制地区和医院

必须要是二级及以上的公立医院，而且对城市也作了一定的限制，必须要在清单上载明的城市内的医院才行。

根据中国行政区划（2020年），我国目前有293个地级市、7个地区、30个自治州、3个盟，合计333个地级行政区（不含4个直辖市）。我国目前二级及以上公立医院数量大约近5000家（数据来源：网络整理）。

而百万医疗险的垫付，通常因为医疗资源或合作机构的局限性，会对垫付地区和医院进行限制。

比如：支付宝好医保长期医疗险支持垫付的为78个城市的二级以上公立医院（仅限城区），并且少了一个“及”字，按字面理解，就只能是三级医院才可以了。

尊享e生的垫付服务覆盖全国 83 个城市（城市下属的县、村、镇等暂不支持）的二级及以上公立医院，也就是说，这两款百万医疗险的垫付服务，至少还有超过三分之二的地级市的二级及以上公立医院是没覆盖到的。

而相对宽松的，在服务条款上，并没有明确地限制城市：

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但总体看下来，百万医疗险能支持垫付服务的地区和医院并不多，如果要享受垫付服务，必须要去稍微大一点的城市住院才行。

甚至，有的医疗险要求三甲医院才可以申请垫付，比如这款产品：

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只为了可以垫付，明明可以在当地医院看好，非要转院去异地医院，就算百万医疗险的异地就医申请能够通过，也还需要走垫付申请和异地医保报销流程。

百万医疗险的垫付网络基本上已经pass掉大部分的就医需求。

2.额度限制

垫付并不是的所有医疗费用都可以申请获批的，保险公司只会垫付其中的一部分，医疗费用中社保允许报销的部分、1万的免赔额以及“不合理费用”不能垫付。

因此，小病住院，受1万免赔额的限制直接卡死；大病住院，社保可以报销的部分，还是需要自己先筹钱。

这可以理解，毕竟，垫付的费用其实就是百万医疗险报销的那部分。

只不过，很多医疗险会对次数和金额进行限制。

比如，微医保 2021单次最高只能垫付 5 万，要求在住院 5 日内申请，住院期间内最多只能申请 2 次垫付。

稍好一点的有限制总额50万的：

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3.申请时效限制

上面说到，有的产品要求确诊24小时内，向保险公司提交垫付申请。保险公司不同，合作的第三方机构不同，对于垫付的时效要求也不同。比如下面这款：

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住院之日起5日内申请，这个条件是比较人性化的。但是，有些产品需要提前申请，否则，不能享受垫付服务！

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就问一句：急性心肌梗死、脑中风、严重Ⅲ度烧伤这些突发性疾病或意外情况，难道要入院前5个工作日申请垫付吗？

好吧，不说突发性的情况。我们看看非突发性的疾病（重疾），假设去医院看病，确诊恶性肿瘤-重度，医生建议马上手术或住院治疗，刚好医院剩余少量几张床位，后面排队等待诊疗入院的人还不少，是立刻办理入院手续？还是先申请垫付？

另外，如果需要查勘，可能拖的时间更长：

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得，还是祈求别患大病住院还靠谱些。

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4.“用途”限制

上面也有提到：垫付服务，通常的范围是住院押金垫付，门/急诊产生的费用是不包含在内的。也有宽松的产品，包括了门诊费用（实际上，一般情况下也只有特殊门诊医疗费用才会在扣除免赔额后能用得上）。

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但是，有的产品要求重疾才能垫付，还是刚才第3点的例子：

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这种情况下，必然是需要确诊（如恶性肿瘤-重度）、或达到特定的疾病状态（如严重脑中风后遗症）、或实施了约定的某种手术（如器官移植手术、冠状动脉搭桥手术），才能符合“重大疾病”的定义。

比方说，患者突发脑溢血入院，这时候无法申请垫付（已经住院了），经过抢救恢复生命迹象，确诊后180天仍遗留一定的障碍才能达到理赔的条件（评估患者神经系统永久性的功能障碍的时间，一定要在疾病确诊180天后评估。脑中风后遗症必须达到神经系统永久性的功能障碍才能达到重疾保险金的赔付标准）。这时候才符合“重大疾病”的定义，才可以申请百万医疗险的垫付服务了。但是，等等，这时候人还在住院，不能申请垫付，等下一次吧~

有一些癌症不做手术不能确诊，比如卵巢癌、颅内恶性肿瘤等。那么不能确诊的情况下，不能申请垫付。好吧，可以使用绿通服务，安排入院手术，手术完了之后，确诊符合重大疾病的定义。需要垫付吗？人还在住院，还是不能申请~

（关于重疾的定义和理赔标准，可以参考文章：重疾险这也不赔那也不赔，那么多坑！还要不要买重疾险？）

稍好的，服务条款载明了“罹患或疑似罹患”重疾，即可以申请垫付。

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在一两年前，还有一些百万医疗保险产品，明确了“初次确诊罹患恶性肿瘤并住院”，才可以申请垫付。

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5.有无社保及异地就医限制

通常，以有社保身份投保，但治疗时未以社保结算，垫付跟医疗费用报销比例一致，均为60%。

但有些产品，有社保身份投保，以无社保结算，不能享受垫付服务。

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同时也要注意，提前办理异地就医备案，报销更方便，垫付比例也会更高。

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6.院方和主治医生的全力配合

显然，涉及到人与人之间的关系，一般会成为整个垫付过程中最复杂的部分。

首先，对于已产生的医疗费用，需要拿到入院证明、住院费用清单或者医院费用系统的查询信息。

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在现行的医保政策和医患关系情况下，为了防止医患纠纷，医院会对这些资料进行详细地核实，在催缴押金甚至出院时才会给到患者（或家属），需要提前拿到比较困难。相信大多数医生可能不会太配合，毕竟医院的工作强度也相当大，应该很难抽时间出来帮忙。

另外，假设是一些严重的疾病，后续治疗所需的医疗费用部分，如果需要申请医疗垫付，必须要由主治医生给你开具住院费用的预估证明和治疗方案，医生签字，医院申请盖章才行。

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这些，必须要医生和院方的密切配合。难度大不大？问问住过院的，就大概知道了。

7.被拒赔产生的借贷成本

垫付是基于理赔事项需要满足合同理赔要求这个条件，而提供资金垫付方的多数情况下是第三方机构。比如某百万医疗险的合作机构为：

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假设享受了保险公司的垫付服务，出院后报销却遭受拒赔，就变成了被保险人和第三方机构的借款，要求在约定的期限内偿还，不然可能会存在借贷利息。

8.留意第三方机构的征信查询

买车买房贷过款的朋友们大概都知道个人征信的重要性，当然也会知道查询次数和贷款机构对个人征信的影响。

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那么，这个第三方机构的性质就会变得很重要，是健康管理公司，还是金融公司？对于使用过支付宝花呗或借呗的朋友们，你懂的。

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9.销售渠道（或变化）的影响和限制

相同或者同一系列的产品，可能由于销售渠道不同，垫付服务也不同。

比如平安e生保系列只有寿险渠道才支持垫付，而其他渠道销售的其他版本e生保系列产品，是没有垫付功能的。当然，平安健康的e生保系列有“预赔付”功能，最高可以先行赔付80%住院押金。

受互联网人身险新规的影响，部分保险公司主动或被动暂停了互联网业务。受此影响，产品所提供的一些增值服务也有波及。

比如，复星联合超越保2020，虽然有垫付医院清单，也在服务条款中载明了“指定医院”，之前还在互联网上售卖的时候，本人曾致电复星联合的客服，得到明确的答复是：不再指定城市和医院清单，只要是二级及以上公立医院，都可以申请垫付服务。但是，复星在今年暂停了互联网业务，只在线下销售，那么不能销售的地区肯定会存在垫付服务覆盖不到的情况。朋友们需要留意，购买产品前或使用垫付服务前，最好跟保险公司确认清楚。

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10.其他

还有一些细节的地方，需要大家特别要留意的。

（1）垫付费用名称

留意保险公司产品增值服务手册里，垫付的费用名称是“住院费用”，还是“住院押金”，按保险公司的要求来，这个名称非常重要，直接决定了你能否申请得到垫付的费用。

比如：微医保1年版（泰康在线）、尊享e生系列、超越保2020，垫付的是“住院押金”，那么，一定一定要跟医生提前沟通好，在催缴单上务必写明是“住院押金”！

（2）申请时效

这里再次拿出来讲，说明这个时效非常非常重要！除了申请时提前的天数（或工作日数），还要留意剩下的住院天数！比如说，好医保要求剩余出院时间必须大于7天。那么你还需要跟医生确认清楚，还需要住几天院？

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四、主流百万医疗险的垫付服务对比

照惯例，还是要列个表做一些对比：

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『感谢网友@无心之失 追根刨底地查证和追问，我再次致电好医保客服，得到如下回复：6年期和20年期的好医保，垫付服务已升级。在垫付城市统一为343个，医院统一为二级及以上公立医院普通部。垫付也不区分重疾和非重疾。二者唯一的区别时6年期的免赔额扣除是累计1万，20年期的是免赔额扣除每年都是1万。』

同样，已经买了百万医疗险的朋友，可以查看自己产品的增值服务手册，确认一下，自己所在的城市是否在医疗险垫付范围，以及垫付的医院清单。

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五、垫付服务痛点

垫付医药费，是一项非常重要的增值服务，虽然并不足以成为一款百万医疗险产品价值的决定要素，但对于大多数重疾险保额只有5万10万的，甚至没有购买重疾险的群体来说，百万医疗险有没有垫付服务以及垫付条件的严苛程度，极有可能成为治疗或者持续治疗的门槛。

当然，“垫付”也仅仅是一项增值服务，也不需要抱有太高的期待，否则，可能会失望越大。

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1.垫付服务的不确性

垫付服务说到底还是保险公司提供的一项增值服务，不会写入合同，最多只会载入增值服务手册并完全独立于保险合同之外。

所以，未来的某一天，当你需要用到垫付服务的时候，你的医疗险产品是否还能提供？启动服务的条件有没有变化？还能提供什么样的垫付服务？

这些并不确定，具体要看保险公司在那个时候所运行的垫付规则。

同时，垫付这项增值服务大多数情况下是外包出去的，几年后完全有可能变更服务供应商，不同供应商的服务体验和流程也是不同的。

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因为不写进合同，所以就无法确定服务的稳定性。

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2.垫付服务的金融属性

前面说过，你可以把垫付简单理解为跟保险公司“借钱”，但“垫付”跟“借款”有着本质的区别。

这个区别就在于金融属性上：垫款在银行中被列为不良资产，而借款属于正常资产。无力支付的，帮你垫付，优质客户征信良好，不管你需不需要资金流的，我都想把钱借给你。

百万医疗垫付功能，通常都是保险公司外包采购或合作的第三方机构，第三方机构有健康管理公司，也有金融服务公司。

当提出医疗费垫付申请，第三方机构会派出调查员，对被保人的健康告知、过往医疗记录等情况进行详尽的调查，对照保险合同得出审核结果。同意垫付则需要和被保人或投保人签署垫付协议，出院后保险公司能顺利理赔则由保险理赔金还款；如果保险公司拒赔，则变为投保人或被保人向第三方机构的借款，要在合同约定期限内偿还。

同时，垫付申请时效取决于调查时间，大城市会比较快。另外，假设第三方机构在就医所在地没有分支机构或调查员，会不会拉长了调查时间，或者是委托其他的机构代为核查，甚至是直接拒绝垫付？这些，我们都无法确定。

既然医疗垫付具有金融属性，如果保险公司合作的第三方机构是金融服务公司，那么在垫付审核的过程中几乎不可避免地要查询到投/被保人的征信。这时候其实和保险公司是否提供垫付服务已经关系不大了，要申请垫付也是可以通过市场手段来解决的，只不过自己找的金融公司，没有保险公司对其信用和服务背书而已。

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六、写在后面

医疗垫付，依然是一项非常重要的增值服务！只是我们需要好好想想：几千上万的中高端医疗有直付/垫付功能，几百块的百万医疗险也可以有垫付甚至是直付服务，如果在服务上没有区别，显然是不大可能的。

能够顺利申请下来，固然是保险公司/第三方机构提供的服务还不错，值得点赞。但是，在还没有得到同意垫付的同时，多做一些其他方面的准备和努力，不能只把希望寄托在垫付服务上，稍稍降低一点期望值，不要把它当成唯一的稻草！

关于百万医疗险，这个系列基本上写到这里了，查阅了很多的条款和资料，费了好大劲，写完了，居然有一种放下的轻松感~

之前没有关注的朋友，也可以好好看一下

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Ps：

买保险，从来都不是一件容易的事。不要轻易买保险，一定要根据自己的身体状况、经济条件、生活习惯等等，通过对不同产品的横向、纵向比较，从中选择最适合自己的保险。如果搞不清楚保险产品的规则、保障、服务以及保费等方面，不懂得如何选择，请记得向您身边的保险专业人士咨询。

注：文中配图（非保险条款相关截图及表格）均来源于网络，如有侵权，请联系删除。

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