商业医疗保险可以报销哪些费用？报销多少费用？

很多人说保险骗人，买之前什么都赔，买之后这也不赔那也不赔；我有社保了不需要商保。那保险到底是不是骗人的、需不需要商业保险呢，今天我们一起来走进保险，了解保险。

社保也是保险

很多人相信社保，因为背后是有国家信用背书。其实社保也是保险，是保险保障体系中最基础的部分。社保的原则是“广覆盖，保基本”，解决的都是最基本的保障，不能完全解决参保人员的需求。所以商业保险是在社保基础上的延伸保障。

社保包括养老、医疗、工伤、生育、失业五个部分，今天重点看一下社保医疗是如何解决参保人员的需求的。

社保医疗包括职工医疗和居民合作医疗。二者区别在交费金额、报销比例等方面均有不同。但在医疗费用结算时都采用同样规则，参考《国家基本医疗药品目录》（后面简称目录），目录内对医疗用药做了甲乙类区分，甲类药品是百分百属于医保统筹报销，乙类药品扣除自付部分后再经医保统筹报销。甲乙类之外药品全部自费承担。

职工医疗保险在目录范围内最高报销90%（农垦医保、铁路医保、退休职工医保除外，医科大学附属医院，异地就医相应调整比例）。

居民合作医疗在目录范围内最高报销60%（三甲级医院，医科大学附属医院，异地就医相应调整比例）

通过具体案例了解职工医疗、居民合作医疗的区别，以及商业医疗的作用。

首先是职工医疗报销

这是一位患者Z女士的住院费用发票，可以看到整体花费金额41636.84元，细化有中成药、西药等不同项目。

在结算单内可以看到Z女士的医疗费 报销情况。总金额41636.84元，其中包括：符合医保范围金额20591.64元（甲乙类合计费用 ），全自费18652.01（医保范围外不可报销部分），超限价自费金额856.57（乙类自付部分），先行自付金额1536.62（乙类自付部分）。统筹基金支付17884.48元（医保报销部分），起付线720元（医保范围内首次住院免赔部分）。

通过这份结算单，我们验证一下医保报销的90%是如何体现的。

可报销费用20591.64元-起付线720＝19871.64元×90%＝17884.476，四舍五入后就是17884.48元

Z女士自行承担的医疗支出费用为41636.84-17884.48＝23752.36元

23752.36÷41636.84×100%＝57%

最终Z女士此次医疗支出报销比例仅为总体医疗费的57%。

之所以很多人在出院后觉得医疗费没有达到90%报销，是因为忽略了医保目录这个前提。Z女士住院治疗还属于常见病，使用目录外药品不多。如果是重大疾病或疑难杂症住院，使用更多目录外的新药特药，整体报销比例还会降低。

居民医疗报销

M先生因为血糖偏高住院治疗，整体医疗费用4758.85，统筹支付1931.76元，个人支付2827.09元。

在这个结算单内能看到清晰的支付比例57%（医科大学附属医院下调3%）

符合目录保险范围4109.05-起付线720元＝3389.05×57%=1931.758。

最终M先生此次医疗支出费用占总费用40.59%

商业医疗险的作用

商业医疗险在市场上有很多种选择，各家公司均有医保补充型产品（仅报销医保范围内未报销部分），有百万医疗（有免赔额，突破目录限制），个别公司还有无免赔额医疗险，具体不同之处，还是通过案例了解：

案例一 L先生2019购买百万医疗，2020年7月发生意外事故，造成腿部开放型骨折花费143636.43元。

经过社保报销后获得报销如下图

其中医保目录范围内98048.88元，减去起付线1000元后，正常结算43672元，因医疗费支出达到大病报销额外支付了23881.51元，合计理赔67553.51，最终L先生自己承担医疗费76082.92元。

经过商业保险理赔，扣除一万免赔额后获得理赔66082.92元，减轻了L先生的经济压力。

案例二 客户S女士，购买百万医疗两年后确诊肺癌，医疗费用支出83450.97元。合作医疗理赔26252.27元。个人支付57198.7。

百万医疗保险理赔 重大疾病时无免赔额，且有住院津贴，还可以理赔住院前后门诊费用，共计获得理赔61102.07元。

案例三 前面提到的M先生，购买了医保补充+百万医疗，因血糖问题住院时，医疗费用支出4758.85元，合作医疗保险1931.76，个人承担2827.09元，经商业保险理赔后获得理赔2467.80元。

案例四 Y女士购买了无免赔额医疗险+百万医疗，因妇科疾病住院治疗，医疗费23916.04元，合作医疗报销9038.81元，门诊花费1063.19元，最终经过商保理赔获得15435.54元报销。整个住院期间Y女士入住单间，每天500元费用均可报销，保证了住院期间休息质量，这是商业保险才能提供的保障。

通过上述四个案例，我们可以看到社保医疗在面对医疗支出时，能提供的保障是有限的，不能完全覆盖个人医疗需求。

通过商业医疗保险的补充，合理的选择产品组合，可以解决个人绝大部分的医疗支出，同时还可以搭配重疾险，解决确诊重疾治疗出院之后的康复休养费用、收入损失补偿。社保和商保组合起来才是能够让我们得保障，更多更细更全。

小结：医保仅能提供基础保障，远没有想象的美好，商保更不是骗子，是我们美好生活的必需品。

近年政府推广惠民保险，惠民保险到底如何，下期为您讲解。

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