突然猝死算意外险吗?突然身故能不能按猝死赔?真实情况没有想的那么简单

大鱼测评第928篇原创现在的中青年普遍工作压力大、经常加班,不时能看到猝死的新闻。与此同时,孩子要养、房贷要供、父母要孝敬,经济支柱身上的担子太重了,所以不少客户朋友希望买保猝死的保险。于是各家保险公司纷纷推出了猝死保障,一般以附加险的形式...

大鱼测评第928篇原创

现在的中青年普遍工作压力大、经常加班,不时能看到猝死的新闻。与此同时,孩子要养、房贷要供、父母要孝敬,经济支柱身上的担子太重了,所以不少客户朋友希望买保猝死的保险。

突然猝死算意外险吗?突然身故能不能按猝死赔?真实情况没有想的那么简单

于是各家保险公司纷纷推出了猝死保障,一般以附加险的形式存在,比如意外险附加的猝死责任。那么如果真的突然身故了,猝死保障能获赔吗?我们今天就来看看真实案例。

出险基本情况

此案例是一位保险经纪人朋友经手的,为保护隐私,我们仅描述猝死赔付有关的核心内容,隐去客户信息与关联度不大的细节。

A先生凌晨1点左右结束工作回到家,为了不打扰家人,在独立的房间休息。天亮家人起床后,为了让A先生多休息,没有进他房间,直到下午16时左右才发现A先生躺在床上,已没有生命体征。110和120工作人员上门后,排除自杀、他杀,近期也没有任何就医记录,非常疑似猝死,但无法确认准确的身故时间。

哪些保险能理赔?

因为事发突然,家属于震惊和悲伤中,没有考虑保险的事,按照当地风俗迅速安葬。保险业务员小H是事发第二天才从其他人口中听说此事,主动联系了家属协助理赔。

A先生有64万保额带身故的重疾险,还有100万保额意外险,带30万猝死责任。

由于投保时已做好如实告知,正常承保,且已过等待期,因此重疾险的身故理赔没有争议,后续也顺利理赔下来了;但意外险附带的猝死保险金理赔,就遇到了难题。

猝死责任的理赔难点

A先生买的意外险,猝死定义为:

猝死时长约定记载在保单的特约条款中,为6小时

理赔以条款为准,那么问题就来了:

1.记录不能确定A先生从发病到身故是否超过6小时。已有记录只能表明A先生回到家是1点,发现身故是16点。这期间经过了15个小时左右,但无法判定A先生的准确身故时间。

2.缺少关键资料——猝死鉴定。这一点不仅写在该保险条款的猝死定义中,保险金申请要求的资料也要求提供,否则对无法核实的部分不承担保险责任。

我们咨询了本案中负责理赔调查的公估机构人员,他表示:《猝死鉴定报告》是有资质的司法鉴定机构出具的,做猝死鉴定必须做尸检、要解剖——这一点很多中国老百姓都无法接受。

医院开具的《居民死亡医学证明(推断)书》,不能替代《猝死鉴定报告》。

《居民死亡医学(推断)书》示例,非本案资料

不仅如此,这位公估人员称,由于条款中猝死的条件之一是“表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因突然死亡”,因此如果查出被保人有基础疾病,就不符合理赔条件了。即:没有《猝死鉴定报告》不符合理赔条件,有了也未必能顺利获赔。

经保险公司委托的公估机构走访相关人员,对事发过程做了笔录,并调查了A先生的就医和医保记录,未显示其有任何基础病或家族病史。

理赔协商与最终结果

本案中,家属只有医院开具的《居民死亡医学证明(推断)书》,记载着“心脏呼吸停止——心源性?”,以及公安部门开具的《死亡证明》,明确“符合突发疾病的非正常死亡体征,排除案件的可能性(非刑事案件)”;但没有《猝死鉴定报告》

缺乏关键资料,又无法证明是在6小时内身故,本案很难正常获赔。

提交所有资料、完成勘察走访后,保险公司提出通融理赔,认为因为无法证明属于保险责任,但出于人道主义,愿意赔付5万元。

家属和经纪人都希望能获得更多理赔款,为此与保司进行了2个阶段的协商谈判:

靠前阶段在经纪人协助争取下,保司愿意赔10万;第二阶段经纪人请求所属保险经纪公司,公对公谈判,最终通融理赔15万元,猝死保额的一半。

猝死到底怎么才能赔?

选保险时:

1.如果关注猝死保障,最稳妥的是买寿险。想要杠杆高买定期寿险,想要确定赔付买终身寿险。

寿险的身故理赔要求宽松得多,不要求发病到死亡的时间,也不要求《猝死鉴定报告》,只需要如实告知、过等待期、不在有限的免责范围即可。

重疾险的身故责任同理。带身故责任的重疾险可以赔付保额,否则不能赔付。A先生重疾险的身故责任理赔就很顺利。

某定期寿险的免责条款,仅3条

2.附加的猝死责任,只能看作锦上添花。我们咨询的公估人员也说,猝死理赔扯皮概率很高,顺利全额理赔的不多。

某意外险主险的免责条款,猝死理赔要同时符合主险和附加险要求

某意外险猝死附加险的免责条款

3.虽不对类似责任抱太高期望,但如果附加了,注意看条款,关注保障责任、定义、责任免除和理赔所需资料这些内容。

都是突发疾病身故,急性病身故的定义一般比猝死宽松;时长约定,同等条件下越长越好;理赔所需资料,要求越简单越好,比如没有明确要求《猝死鉴定报告》的更好。

某附加险条款,急性病身故和猝死的定义都更宽松,但也不保既往症

某附加险条款,不要求提供《猝死鉴定报告》

投保后:

4.买了保险后,一定要做好保单管理,告知家人自己买了保险,让家人知道万一出险联系谁,较好把包括完整保险清单在内的资料放在家人都知道的地方。

出险后:

5.家属靠前时间报案。遭遇巨大变故,家属悲痛是肯定的,但保险公司的理赔也需要有理有据,及时报案才有利于固定证据。比如猝死鉴定,家属可以选择不做、承担无法获赔的风险,但总比事后得知、已经无法弥补要好。

6.收集并留存好理赔所需资料。报案后保险公司会一次性告知理赔所需资料,家属对照清单收集资料,不容易错漏。

7.与保险公司充分沟通,先礼后兵。被保人家属与保险公司并不是对立的,保险公司挣钱不靠拒赔,大部分保司还是珍惜口碑的。家属如果无法接受做猝死鉴定或其他检查,一定要及时跟保险公司沟通,看是否有其他资料可以替代或对理赔有帮助。保司的工作人员也是人,在需要通融理赔的时候,如果前期沟通良好,请他们帮忙争取一个相对好的结果,人家也更愿意帮忙。但如果保司真的耍无赖,那么曝光、投诉、起诉,捍卫自己的权益,也不用客气。

8.找靠谱保险经纪人为你服务,更省心。互联网保险越来越发达,普通消费者买保险很容易。但自助投保需要自助理赔,上述工作都需要尚在悲痛中的家属来操心。每次有疑问咨询客服都是不同的人,要重新描述前因后果,并且大概率只能得到一个程式化的回复。相比之下,如果有了解家庭情况的靠谱保险经纪人提供服务,会好得多。

比如A先生的保险经纪人小H代为报案后,家属除了提供已有资料和接受面访,其余的资料整理、与公估机构、保险公司理赔人员对接协调,以及后续多次谈判等,都由小H负责,让家属不必面对噩耗还要耗费心力处理理赔的繁琐流程。


本案中保司也表示:同意将理赔金提升至15万,是认可经纪人理赔过程中沟通有理有利有节,也是看重与该头部保险经纪公司良好的合作关系。否则即使打官司,耗时费力、需要额外支付高昂的律师费不说,最后判决的金额还可能更低。

——有时候专业贴心的服务,远胜过微弱的价格和条款细则差异。

最后还是希望大家都用不上猝死或身故保障,平安健康,让这些基础保障保费都“打水漂”~

End.

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